Rumah Tumbuh Kembang
Jendela Ibu
Beranda
Tentang
Program
Artikel
Kontak
Donasi
Pendaftaran Program Terapi RTKJI
Rumah Tumbuh Kembang Jendela Ibu - Memberdayakan Orang Tua sebagai Terapis Perilaku
Data Anak
Nama Lengkap Anak *
Tanggal Lahir *
Jenis Kelamin *
Pilih Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Kondisi Anak *
Pilih Kondisi Anak
Autisme
Down Syndrome
Cerebral Palsy
ADHD
Lainnya
Jelaskan Kondisi Lainnya
Deskripsi Kondisi Anak *
Data Orang Tua/Wali
Nama Lengkap Orang Tua/Wali *
Hubungan dengan Anak *
Pilih Hubungan
Ibu
Ayah
Wali
Lainnya
Nomor Telepon/WhatsApp *
Email
Alamat Lengkap *
Informasi Terapi
Jenis Terapi yang Diinginkan *
Pilih Jenis Terapi
Applied Behavior Analysis (ABA)
Hidroterapi
Kombinasi ABA dan Hidroterapi
Home Care
Frekuensi Sesi per Minggu *
Pilih Frekuensi
1 kali
2 kali
3 kali
4 kali
5 kali
Tujuan dan Harapan dari Terapi *
Pengalaman Terapi Sebelumnya
Informasi Ekonomi
Penghasilan Keluarga per Bulan *
Pilih Range Penghasilan
Kurang dari Rp 1.000.000
Rp 1.000.000 - Rp 2.000.000
Rp 2.000.000 - Rp 3.000.000
Rp 3.000.000 - Rp 5.000.000
Lebih dari Rp 5.000.000
Membutuhkan Subsidi *
Pilih Opsi
Ya, membutuhkan subsidi
Tidak, mampu membayar penuh
Membutuhkan subsidi sebagian
Informasi Tambahan yang Perlu Diketahui
Saya menyetujui bahwa informasi yang saya berikan adalah benar dan bersedia untuk dihubungi oleh tim RTKJI untuk proses selanjutnya. *
Daftarkan Sekarang
